Cardioversión y desfibrilación

La desfibrilación ventricular y la cardioversión son recursos terapéuticos que forman parte fundamental del soporte cardiaco vital avanzado. El quirófano y la sala de recuperación postquirúrgica-anestésica, como parte del área crítica y de emergencia de un hospital, son lugares donde potencialmente pueden observarse con mayor frecuencia respecto a otros servicios hospitalarios, cuadros de fibrilación ventricular o bien ciertas arritmias que deben y/o pueden ser tributarias de tratamiento mediante estos procedimientos. Por lo tanto, el anestesiólogo debe conocer las indicaciones y detalles operativos y técnicos de la desfibrilación ventricular y la cardioversión eléctricas, y el adecuado empleo de los equipos con los que son aplicados, conocidos genéricamente como desfibriladores. En este capítulo revisaremos qué es un desfibrilador, cuantos tipos hay de ellos, los conceptos eléctricos que fundamentan su funcionamiento y utilización, así como las principales indicaciones y detalles del procedimiento de estas dos importantes herramientas terapéuticas.

¿QUE ES UN DESFIBRILADOR?

Un desfibrilador es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque eléctrico controlado a un paciente con el fin de yugular una arritmia cardiaca. Si este choque eléctrico es aplicado con el fin de "sacar" a un paciente de un cuadro de fibrilación ventricular, al procedimiento se le denomina desfibrilación, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia (usualmente fibrilación auricular, aleteo -flutter- auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular) se le llama entonces cardioversión eléctrica o, mas común y simplemente, cardioversión.

TIPOS DE DESFIBRILADORES

Desfibriladores externos manuales
(o de palas)

La corriente eléctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalación eléctrica convencional mediante un convertidor de corriente. El desfibrilador cuenta asimismo con una batería que permite almacenar la energía, y con un interruptor (switch) de encendido - apagado y otro de carga (charge), así como otros dos de descarga eléctrica (estos últimos usualmente integrados a las palas de descarga que se aplican directamente al tórax del paciente para completar el procedimiento). El equipo da salida a la descarga eléctrica mediante un cable que termina en las palas antes mencionadas. Todo desfibrilador cuenta asimismo y de manera integrada a su estructura, con un monitor electrocardioscópico que se conecta al paciente mediante un cable con tres o más electrodos que permite el monitoreo continuo en pantalla (usualmente con un solo canal) de tres o más de las derivaciones estándar, las que a su vez pueden registrarse en papel si así lo desea el operador del equipo. Dado lo anterior, muchos médicos prefieren llamar a estas máquinas como monitor-desfibrilador. Por otra parte, debe mencionarse que en ausencia de conexión del paciente al cable de monitoreo del desfibrilador, las palas de descarga aplicadas convenientemente sobre el tórax del enfermo pueden utilizarse para sensar y desplegar en pantalla el trazo electrocardioscópico correspondiente, lo cual significa un potencial ahorro de tiempo en situaciones de emergencia.
La energía para la descarga eléctrica se programa mediante un selector numérico cuyo diseño varía con cada marca y modelo de desfibrilador. Una vez que el operador ha seleccionado los joules de energía a aplicar en el paciente, el paso siguiente es oprimir el botón (switch) de carga (charge) con lo cual el desfibrilador queda listo para concluir el procedimiento una vez que aplicadas las palas de descarga sobre el tórax del paciente, se opriman los botones (controles) de descarga que habitualmente se encuentran al alcance de los pulgares del operador del equipo, integrados a las palas de descarga.
La corriente eléctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalación eléctrica convencional mediante un convertidor de corriente.
El operador de las palas del desfibrilador tiene la obligación de verificar que ni él ni alguien más esté haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento.

En años recientes se han diseñado modelos avanzados de desfibriladores llamados desfibriladores externos automatizados.
Advertencia. Nunca será excesivo mencionar que una vez completado el procedimiento de carga de energía al oprimir el boton correspondiente (charge), el equipo, a través de las palas de descarga puede resultar no sólo en un dispositivo terapéutico sino también un riesgo potencial tanto para el operador del equipo como para las demás personas que se encuentren cerca del paciente, toda vez que la energía descargada puede pasar a cualquiera de ellos si se encuentran haciendo contacto físico con el paciente al momento de la descarga. Este riesgo se incrementará si el paciente se encuentra sobre una superficie metálica o húmeda, por lo que está proscrito realizar el procedimiento en tales circunstancias, las cuales facilitan la posibilidad de un contacto indirecto al momento de la descarga entre el paciente y las personas que lo rodean. Asimismo, se recomienda que si la ventilación del paciente se está realizando mediante una bolsa de reanimación conectada a una mascarilla o bien a una cánula endrotraqueal, quien esté a cargo de dicha bolsa de un paso atrás (soltando cuidadosamente la bolsa de reanimación sin desconectarla de la cánula endotraqueal en caso de que el paciente se encuentre intubado) al momento de la descarga eléctrica. Finalmente, el operador de las palas del desfibrilador tiene la obligación de verificar que ni él ni alguien más esté haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento, anunciando en voz alta los pasos del mismo y la necesidad de precaución. V. gr.: "Atrás, equipo cargando!". "Atrás, desfibrilador cargado con 'X' número de Joules!", "Atrás, voy a descargar a las tres: Uno, dos y tres!".

Otros tipos de desfibriladores

Desfibriladores externos
automatizados (DEA)

En años recientes se han diseñado modelos avanzados de desfibriladores llamados desfibriladores externos automatizados, los cuales se distinguen de los desfibriladores externos manuales convencionales en que: 1) emplean siempre electrodos de descarga que son autoadheribles a la piel del tórax del paciente, permitiendo la desfibrilación o cardioversión "con manos libres" (opción que algunos desfibriladores convencionales tambien poseen) y 2) Un microprocesador interno que analiza el ritmo cardiaco del paciente y que avisa al operador del equipo en el caso de que se encuentren presentes fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.
Existen dos tipos de DEA: a) Los totalmente automatizados, los cuales al detectar la presencia de fibrilación ventricular (FV) -y en algunos modelos también taquicardia ventricular (TV) con una frecuencia más alta que un límite preprogramado- proceden automáticamente, sin intervención del operador, a cargar el nivel de energía requerido de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante, luego de lo cual el desfibrilador aplica (tambien automáticamente) el choque eléctrico al paciente. b) Los semiautomatizados, en los cuales se requiere más participación del operador, el cual debe oprimir un botón para que el aparato realice un análisis del ritmo cardiaco del paciente, después de lo cual el equipo avisa al operador que debe oprimir el botón de descarga del desfibrilador, si es que éste ha identificado la presencia de FV.
El choque eléctrico a aplicar durante la desfibrilación y/o cardioversión se programa en joules.
La desfibrilación y la cardioversión se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad.
Entre más grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente eléctrica
Estos equipos teóricamente podrían eliminar la necesidad de entrenar a los operadores no médicos (v.gr.: paramédicos, rescatistas, salvavidas) en el reconocimiento electrocardiográfico del ritmo cardiaco (en particular en la identificación de la presencia de FV), permitiendo así la desfibrilación temprana (sobre todo la extrahospitalaria) por personal con entrenamiento mínimo y, a pesar de ello, bajo condiciones de seguridad notables, según lo indican los reportes clínicos disponibles en el momento actual.

Desfibriladores internos
automatizados (implantados)

Estos desfibriladores se implantan de modo semejante a un marcapaso permanente en pacientes con historia de arritmias malignas, y se programan para aplicar cardioversión y/ o desfibrilación, según se requiera, con choques eléctricos de baja energía directamente aplicados al miocardio. El análisis y discusión de este tipo de desfibriladores excede los alcances y objetivos de este capitulo.

¿CÓMO FUNCIONAN LA DESFIBRILACIÓN
Y LA CARDIOVERSIÓN?

Conceptos físicos (eléctricos)
que participan en la desfibrilación y la cardioversión

La desfibrilación y la cardioversión se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad. Por si esto fuera poco, las células miocárdicas son particularmente buenas conductoras y, como todos sabemos, el corazón posee un fino sistema de conducción eléctrica. La adecuada colocación de las palas del desfibrilador permite que la descarga liberada por el desfibrilador pase "preferentemente" a través del corazón. Tal choque eléctrico despolariza al miocardio terminando con la FV u otra arritmia, y facilita el reinicio de la actividad eléctrica cardiaca normal, aprovechando la propiedad de automatismo cardiaco.
El choque eléctrico a aplicar durante la desfibrilación y/o cardioversión se programa en joules (unidades de energía eléctrica), que son el producto de la potencia eléctrica empleada (en watts) multiplicada por el tiempo en segundos que dura la descarga. Con todo, lo que realmente condiciona la desfibrilación o cardioversión, segun el caso, es la corriente eléctrica (medida en amperes), la cual es directamente proporcional al potencial eléctrico (volts) e inversamente proporcional a la resistencia (impedancia) a dicho flujo de corriente eléctrica. En resumen, ya en la práctica, la corriente eléctrica que será finalmente la encargada de la desfibrilación- cardioversión estará determinada y relacionada directamente con el nivel de energía programado por el operador del equipo (joules), e inversamente con la impedancia transtorácica. En otra sección hablaremos de los niveles de energía a utilizar tanto en la desfibrilación como en cardioversión. En este momento enfatizaremos que la impedancia transtorácica es una variable que puede afectar el resultado final del procedimiento y que se encuentra determinada por varios factores, entre los cuales destacan: nivel de energía seleccionado, tamaño de las palas o electrodos, material de interfase electrodo-piel (pasta o crema conductora empleada), número e intervalo de choques eléctricos previos, fase de la ventilación pulmonar, distancia entre las palas (tamaño del tórax) y presión de las palas sobre el tórax. En la práctica, la medida que más eficientemente disminuye la impedancia transtorácica, es la aplicación de suficiente pasta o gel conductor a las palas del desfibrilador. La pasta o gel conductor empleado idealmente debe ser específicamente fabricado para favorecer la conducción eléctrica. El uso de pasta conductora inapropiada puede no sólo favorecer un procedimiento fallido, sino también quemaduras en la piel del paciente y, en casos raros y extremos, la producción de chispas con el consecuente riesgo de incendio en un ambiente enriquecido en oxígeno, como lo es frecuentemente el quirófano.

Tamaño de las palas o electrodos
Entre más grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente eléctrica; pero un tamaño excesivo puede condicionar problemas para su adecuado y total contacto con la pared torácica, así como la presencia de vías de paso de la corriente que no pasen por el corazón. Para adultos el tamaño ideal o estándar de las palas o electrodos está en rangos de 8.5 a 12 cm de diámetro. Los infantes y niños requieren palas más pequeñas, sin embargo, estudios recientes han demostrado mejores resultados con palas de tamaño para adulto en niños mayores de un año y con peso mayor a 10 kg, siempre y cuando el niño no fuera de talla muy pequeña.
La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón.
Dado que la velocidad de desfibrilación es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilación.
En presencia de FV la desfibrilación está indicada sin dudas de ningún tipo.
Entre estos tres primeros choques eléctricos no deberán realizarse maniobras de RCP. Si después de estos tres choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TV- sin pulso), se deberá proceder a continuar la RCP.
Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se deberán checar los signos vitales, prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de la vía aérea y la ventilación, y administrar los medicamentos que sean necesarios para mantener presión arterial, frecuencia y ritmo cardiacos adecuados.

Posición de las palas
La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. La posición más recomendable de las palas es la llamada anterior-ápex. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del ápex (realmente solo dicen ápex y esternal, respectivamente). La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax derecho, cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternón y la porción vecina de la región infraclavicular derecha. La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón izquierdo y con el centro de la pala en la línea axilar media. Dos alternativas a la posición anterior-ápex son: 1) Colocar la pala esternal en posición anterior, sobre la porción izquierda del precordio, y la pala del ápex situada posterior en el tórax, en la región infraescapular izquierda. 2) Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax, a la izquierda del pezón, y la pala del ápex en situación posterior, en la región infraescapular izquierda. Las palas deben ser aplicadas contra el tórax con firmeza. Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no esté extendida mas allá del área que cubren las palas, entre las mismas, pues de ser así, la corriente eléctrica aplicada correrá a lo largo de la pared torácica en lugar de principalmente a través del corazón.

DESFIBRILACIÓN

Importancia de la desfibrilación temprana
En presencia de FV la desfibrilación está indicada sin dudas de ningún tipo, dada la característica obligadamente aerobia de nuestras células y la equivalencia de la FV como una de las modalidades de paro cardiaco. De cualquier forma, no estará de más recalcar con los siguientes argumentos la necesidad de desfibrilación tan temprana como sea posible, en presencia de FV:
a) La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco súbito.
b) La desfibrilación es el único tratamiento efectivo para la FV.
c) La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye rápidamente conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV.

Así, más del 90% de los casos de FV en algunas series han sido resucitados exitosamente con desfibrilación cuando ésta se ha aplicado en el primer minuto de haberse presentado la FV. Un análisis de tasa de éxito/tiempo empleado en aplicar la desfibrilación permite predecir que dicha tasa de éxito disminuye en 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación una vez que la FV ha iniciado. Dado que la velocidad de desfibrilación es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilación. Estos esfuerzos incluyen el entrenamiento de personal médico, de enfermería y paramédico en reanimación cardiopulmonar básica, lo cual incluye capacitación para que puedan operar un desfibrilador, el que un desfibrilador esté a su disposición en sus condiciones cotidianas de trabajo y el que se encuentren autorizados para su uso, como parte del perfil operativo de su puesto. La desfibrilación temprana en un hospital debe estar disponible no sólo en el Área Crítica del mismo (Urgencias, Quirófano, Recuperación postquirúrgica- anestésica, Unidad(es) de Terapia Intensiva o de Terapia Intermedia) sino en todas las áreas de hospitalización, y en cualquier otra área en donde los pacientes puedan presentar inestabilidad cardiaca, v.gr.: salas de hemodiálisis, de radiología intervencionista y en cualquiera otra donde se utilicen sedación, anestesia o terapia de electrochoques. La desfibrilación debe considerarse parte del soporte vital básico en reanimación cardiopulmonar (RCP).

Desfibrilación en pacientes adultos

La energía recomendada para el primer choque de desfibrilación son 200 Joules (200 J). Si la FV persiste se deberá aplicar inmediatamente un segundo choque de 200 a 300 J y si aún persiste el cuadro de FV, un tercer choque, ahora de 360 J, deberá aplicarse inmediatamente. Entre estos tres primeros choques eléctricos no deberán realizarse maniobras de RCP, pues se ha demostrado que dichas maniobras entre estos tres primeros choques, se traducen en retrazo para conseguir la resolución de la FV con el consiguiente mayor riesgo de fracaso terapéutico y muerte. En cambio, en cuanto se detecta un cuadro de FV y no se dispone inmediatamente del desfibrilador, deben iniciarse las maniobras de RCP hasta contar con aquel, para proceder luego y tan pronto como sea posible con la secuencia de hasta tres choques eléctricos ya antes descrita. El criterio de que el paciente continúa o no en FV se basará en el trazo electrocardioscópico desplegado en el monitor del paciente y/o en el monitor-desfibrilador. Luego de 30 a 60 segundos después del primer mg de adrenalina (epinefrina) se debe aplicar un choque de 360 J (otra opción aceptada es aplicar una nueva secuencia de 3 choques "uno tras de otro" prn, de 360 J cada uno (aunque la secuencia de 200 J, 200 a 300 J, y 360 J respectivamente, puede también emplearse).


CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA

¿Qué es y cómo funciona?
Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30° C llega a presentar FV, se le deben administrar los tres choques eléctricos.
La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular, aleteo - flutter-auricular, fibrilación auricular y taquicardia ventricular monomórfica.
La cardioversión sincronizada se emplea como recurso terapéutico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TV- sin- pulso.
ara el paciente hemodinámicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversión antes que la terapia farmacológica antiarrítmica.
Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia.
La cardioversión y la desfibrilación eléctricas son recursos terapéuticos que bien aplicados han revolucionado las opciones de corrección de arritmias y las posibilidades de supervivencia de pacientes en FV, respectivamente.
La cardioversión sincronizada se emplea como recurso terapéutico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TV-sin-pulso. Habitualmente tales arritmias son taquiarritmias: taquicardia supraventricular o ventricular, incluyendo además fibrilación y aleteo -flutter- auricular. La corrección de estas arritmias requiere niveles de energía menores a los empleados para desfibrilación ventricular. Asimismo, durante la cardioversión se emplea el modo sincronizado del monitor- desfibrilador, el cual se activa simplemente oprimiendo el botón o control correspondiente, usualmente etiquetado como "synchronization mode", "sync mode" o "sync". Cuando este control no está activado, el desfibrilador se encuentra en modo no- sincronizado (que es como se emplea para la desfibrilación ventricular), en el cual la descarga eléctrica liberada no tendrá ninguna relación intencional con el ciclo cardiaco eléctrico. En cambio, el desfibrilador programado en modo sincronizado "buscará" el pico del complejo QRS y liberará la descarga eléctrica milisegundos más tarde, evitando que el choque se produzca durante el periodo vulnerable (periodo refractario relativo) de la repolarización cardiaca -correspondiente en el electrocardiograma a la onda T-, durante el cual una descarga eléctrica puede producir o bien convertir la arritmia original en un cuadro de FV. "Sincronizar" la descarga eléctrica tiene entonces como principal motivo evitar la producción iatrógena de arritmias más graves que aquella que se desea yugular.

Indicaciones de la cardioversión sincronizada.
Concepto de cardioversión inmediata
La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular, aleteo -flutter-auricular, fibrilación auricular y taquicardia ventricular monomórfica. El protocolo de cardioversión eléctrica usualmente se aplica a pacientes con taquiarritmias, especialmente en aquellos casos en los que el paciente presenta serios signos y síntomas asociados a dicha arritmia. Si la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es mayor a 150 por minuto, la recomendación de la American Heart Association es que se prepare todo para cardioversión inmediata.
La cardioversión inmediata rara vez es necesaria en el tratamiento de taquiarritmias con frecuencias cardiacas inferiores a 150 por minuto, en cuyo caso la cardioversión sólo será empleada ante el fracaso del protocolo farmacológico correspondiente a la arritmia en cuestión, y siempre y cuando ésta sea evidentemente sintomática y/o condicione inestabilidad hemodinámica en el paciente.

Niveles de energía requeridos
para cardiovertir una arritmia
Dicho nivel varía, dependiendo de la arritmia para la que se indica el procedimiento, y de la condición del paciente. En términos generales puede mencionarse que en la mayoría de los casos el nivel de energía recomendado para el primer intento de cardioversión sincronizada es de 100 Joules, con incrementos graduales de energía para las descargas subsecuentes, si llegan a ser necesarias. En el caso de el aleteo (flutter) auricular y de la taquicardia supraventricular paroxística, el choque inicial se recomienda que sea de 50 Joules. La TV monomórfica usualmente responde bien a niveles de energía de descarga iniciales de 100 J; mientras que la TV polimórfica, usualmente más desorganizada y rápida que la monomórfica, requiere niveles iniciales de 200 J, que pueden escalarse progresivamente en caso de no responder, de manera semejante a lo que se hace para la FV: 200 J, 200 a 300 J, 360 J. Igualmente, si en el manejo de un cuadro de TV polimórfica el equipo no puede descargar o lo hace con mucho retraso en el modo sincronizado, debe cambiarse a modo no-sincronizado.

Recomendaciones y sugerencias ("tips")

En algunos desfibriladores, antes de cada intento de cardioversión sincronizada, el operador debe volver a oprimir el botón o control de sincronización, pues de otra forma el equipo automáticamente queda en modo no-sincronizado. Dado que esto no ocurre en todos los desfibriladores, lo ideal es que el operador conozca bien el equipo de desfibrilación- cardioversión que tiene disponible en su área de trabajo.
Debe insistirse en que si en modo sincronizado la descarga no se produce, o bien se observa mucho retraso para la misma y el paciente se encuentra en condiciones de gravedad o riesgo significativo, debe pasarse de inmediato a modo no-sincronizado.

COMENTARIO FINAL

Dada la extraordinaria importancia para la vida de un paciente que tenga indicación para recibir desfibrilación o cardioversión eléctricas, resulta obligatorio un mantenimiento preventivo con características de excelencia. Asimismo el equipo debe estar conectado a la corriente -instalación- eléctrica del área donde se encuentre, de tal manera que la batería del desfibrilador se encuentre cargando continuamente y el equipo siempre en condiciones de ser empleado en el instante mismo que sea requerido. Se han diseñado listas de cotejo para verificar frecuentemente y de manera sistemática el adecuado estado y funcionamiento de todos y cada uno de los componentes del monitor-desfibrilador y es deseable que en cada hospital existan rutinas de 'chequeo' de estos equipos, que incluyan el empleo de una de estas listas de cotejo.

La cardioversión y la desfibrilación eléctricas son recursos terapéuticos que bien aplicados han revolucionado las opciones de corrección de arritmias y las posibilidades de sobrevida de pacientes en FV, respectivamente. Su adecuada, pertinente y eficiente aplicación en las situaciones clínicas en las que están indicadas, pueden representar en muchos casos la diferencia entre la vida y la muerte (o bien entre la conciencia y el estado vegetativo persistente), por tanto, se añaden a las responsabilidades y privilegios de quienes en el ejercicio de la Medicina, la Enfermería o la actividad Técnica de Paramédico, tendrán tarde o temprano a su cargo a pacientes con arritmias graves o en paro cardiaco por FV. El médico del área crítica, debe ser un experto en los protocolos de manejo de las condiciones clínicas que son indicación para cardioversión o desfibrilación eléctricas y no sólo alguien que técnicamente se encuentre familiarizado con estos procedimientos.